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Qui conduit le véhicule le plus fréquemment::			entreprise Madame Monsieur
entreprise: *
Prénom: *		Nom: *
Rue: *		Numero: *
Code postal: *		Lieu: *
Date de naissance: *		Téléphone: *
Adress e-mail: *		Nationalité: *	CH
Permit: *		Permit de conduire depuis: *
Y at-il un autre conducteur?:	Oui Non	Type de permis de conduire: *	Definitive On Trial permis d'apprenti conducteur pas de permis de conduire
			identification initiale, et l'autre catégorie
Y at-il des autres conducteurs en dehors de la maison commune?			Oui Non
Y at-il un conducteur (autre) avec permis d'apprenti ou permis de conduire à l'essai?			Oui Non

Information sur le véhicule assuré chez auto-online.ch Information sur un autre véhicule
Numéro d'étiquette de type:
Marque: *		Modèle: *
Type: *		Garage: *	a la maison en milieu de travail À la maison et au travail aucun
Nummero de plaque d'immatriculation:		ou nouvelle inscription:
prix catalogue: *		prix Accessoires:
Mise en circulation: *		Leasing: *	Oui Non
Numéro "Stamm". (9-11 chiffres):		Si c'est le cas, nom de la société de crédit-bail:
utiliser:	usage privé L'utilisation personnelle et le navettage usage professionnel	Kilométrage actuelle:
		Kilométrage par an:	jusque 10.000 10‘000 - 20‘000 Plus de 20.000
Points divers:		Entrée en vigueur demandé:
Avez-vous (ou un conducteur régulier de votre véhicule) eu des revendications au cours des 5 dernières années:
réclamations: *	Oui Non	la révocation du permis de conduire: *	Oui Non
Si oui, combien?		Si oui, pour quelle raison?

Couverture d'assurance requise::	Responsabilité	avec protection du bonus
	Couverture partielle
	complet	avec protection du bonus
	Dommage de stationnement
	négligence grave
Autres assurances::	Accidents passagers
	Protection de la circulation	Unique Famille
	l'assistance routière
	Répartition en Europe

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privé:	disposition Des ménages + Responsabilité personnelle protection juridique
KMU:	L'indemnité de maladie L'assurance-accidents Responsabilité inventaire
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